Максим Стародубцев: «Если люди не смогут найти справедливости законным путем, то они начнут ловить врачей в подъезде и бить их молотком по голове»

Ежегодно в Свердловской области происходят сотни врачебных ошибок, некоторые становятся причиной смерти человека. Жители области заваливают жалобами на врачей свои страховые компании и ТФОМС. Однако большинство из таких обращений контролирующие организации признают необоснованными. И в редких случаях, чтобы найти справедливость, родственники покалеченных пациентов устраивают над врачами самосуд. Так, в октябре 2011 года 43-летний мужчина с двумя приятелями избил металлическими прутьями врача-акушера, которого считал виновным в родовой травме своего новорожденного ребенка. Позднее врач скончался в больнице. 

О том, почему врачи работают плохо, а жалобы свердловчан тем временем остаются неуслышанными, об основных проблемах здравоохранения и «черных пятнах» в области, о том, почему нельзя одобрять законопроект о страховании врачебной ответственности, и даже о том, почему страховые компании не заинтересованы в улучшении качества оказания бесплатной медпомощи, читайте в интервью JustMedia с председателем правления общественной организации защиты потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» Максимом Стародубцевым.

—Максим Ардалионович, какие, на ваш взгляд, основные проблемы сегодняшней медицины? Многие, например, считают, что очень плохо работает «скорая помощь»…

—Проблема со «скорой» не только в нашем регионе, а в целом по России. Во-первых, ее услуги очень дороги. Это связано с тем, что она по-прежнему работает по модели и экономике советских времен, когда деньги были во многом вторичны. Вторая ее беда — в большом количестве вызовов от людей, не нуждающихся в ее услугах, которые более эффективно и экономически оправданно лечились бы врачами поликлиники. То есть большая нагрузка на «скорую» и стационары объясняется плохой работой поликлинического звена. А именно там должна производиться профилактика и ранняя диагностика заболевания. В итоге получается, что врачи начинают лечить уже запущенные случаи, а это большие издержки в деньгах на лечение и выпадение трудовых ресурсов. Кроме того, пациенты недовольны здравоохранением, потому что запущенные случаи — зачастую необратимые явления. В то время как современная медицина позволяет вылечить или приостановить любое заболевание на раннем этапе развития.

Все это делает модель финансирования здравоохранения очень дорогой и нецелесообразной. Чтобы как-то исправить ситуацию, необходимо увязывать финансирование «скорой» с объемом выделяемых денежных средств тем поликлиникам, на территории которых происходят ее вызовы.

—Почему терапевты некачественно выполняют свою работу?

—Врачей-терапевтов не хватает, поэтому они чрезмерно загружены, в том числе ненужной работой. Квалификация терапевтов на участках не очень высока. Из-за отсутствия экономического внимания к этому звену со стороны руководства здравоохранения терапевты мало заинтересованы своей работой. А это приводит к отторжению между врачами и пациентами. Кроме того, у терапевта очень мало возможностей организовать нормальную диагностику. Например, отправить пациента на КТ либо другой метод обследования невозможно. Квот на участковые поликлиники в больницы с хорошим техоснащением не выделяют. Поэтому, с одной стороны, терапевт обязан провести большой объем обследования, а с другой — у него связаны руки по объему этих обследований. Поэтому обычно на приеме пациента он говорит следующее: «Вам надо бы сделать то-то и то-то». А как пациент это сделать и где — остается за скобками. То есть, по сути: «Бери деньги и иди договаривайся».

Если врач под собственную ответственность направит человека на обследование, то из головной больницы ему сразу же позвонят и скажут, что он отправил пациента на необоснованное исследование. Но это экономические отношения, и они не должны касаться пациента. Необходимо выстроить отношения врачей функциональной диагностики и поликлинического звена так, чтобы они работали в одной связке. Этого, к сожалению, сегодня нет.

—В чем в таком случае проблема страховых компаний?

—Страховые компании во многом выполняют формальную роль. Они должны указывать экономически узкие места, заставлять лечебное учреждение обращать внимание на медицинские ошибки и своими штрафными санкциями выстраивать правильную экономическую модель работы больниц с пациентами. И чтобы при этом не ущемлялись интересы последних. Лечение заболевания надо рассматривать в целом, а не выделять поликлиническое или стационарное звено. И страховые компании, выступающие со стороны пациента, должны экономично обеспечить эту логику ведения пациента на протяжении всей жизни. Простой пример — массивная антибиотикотерапия. Врачу проще назначить антибиотики и получить кратковременный результат в течение полугода, а что будет дальше — его не волнует.

Страховые компании должны быть полпредами пациента, но этой функции у них нет. У нас есть лоббизм медучреждений, врачебного сообщества, фармацевтических компаний, административных органов, у которых собственные интересы, а пациент в силу личной неквалифицированности не имеет своего системного лоббиста.

—Почему у страховых компаний нет этой функции?

—По многим причинам. Одна из них — недостаточность финансирования. И, с одной стороны, это оправдано, потому что страховые компании ничего, кроме выдачи полисов, не делают. С другой — из-за недостаточности средств они не могут привлечь к работе ни одного квалифицированного эксперта. Квалифицированные врачи зарабатывают в системе здравоохранения столько, что им с финансовой точки зрения неинтересно работать в экспертизе. А если и кто-то работает, то это сугубо по идеологическим соображениям. Кроме того, врач-эксперт явно и неявно вступает в противоречие со своими коллегами, что ему всегда могут поставить на вид, потому как врачебное сообщество достаточно замкнуто. Тем более что он сам врач и знает, что ошибки случаются. Однако здесь встает вопрос отношения к этой ошибке и автоматической компенсации за нее, для чего и должна работать страховая компания.

Но на деле мы видим, особенно по сложным случаям, что она не выполняет своей роли. Эксперты страховой зачастую больше заинтересованы в том, чтобы написать формальный ответ, сгладить углы. Они указывают на недостатки оказания медпомощи, только когда произошел вопиющий случай и врачебную ошибку видно невооруженным глазом. Нередко страховщики вступают в сговор с больницами. Эта практика по разговорам давным-давно принята на федеральном уровне. Приезжает комиссия страховой компании в больницу и говорит: «Ты же понимаешь, что мы должны с тебя что-то снять. Давай сразу же договоримся. Ты даешь нам это, мы быстро пишем, выпиваем коньяк и уходим». И все это ведет к профанации системы экспертизы.

—В каком же тогда направлении должны развиваться страховые компании?

—Страховая модель России должна развиваться в направлении институционального воспитания экспертов качества медпомощи. Чтобы они были крепкими и постоянно воспитывали конкуренцию на рынке оказания медицинских услуг. Сегодняшние страховщики не заинтересованы в улучшении качества оказания бесплатной медпомощи. Связано это с тем, что зачастую страховые компании так или иначе завязаны на частные медицинские центры и даже имеют одних учредителей. И получается, что формализм в работе страховщиков системно сталкивает пациента в область платной медицины, что неправильно. Тем более что наука давно доказала, что платная модель здравоохранения самая неэффективная.

Объективными могут быть только некоммерческие страховые компании, никак не связанные с платными медцентрами. И весь доход страховой должен направляться на ее развитие. То есть, грубо говоря, это должен быть фонд, в который граждане вкладывают свои инвестиции в виде выбора этой страховой компании, а государство пропорционально выбору оплачивает подушевой норматив.

—Почему платная модель здравоохранения неэффективна?

—Она не обеспечивает здоровья, потому что, как в примере с антибиотикотерапией, врачи, стараясь удовлетворить спрос человека на услугу, не будут искать причину заболевания, а просто снимут симптомы. Хирурги будут желать оперировать все, что попадается, терапевты — затягивать лечение. И никто не будет видеть человека как целостный организм, который надо лечить. Одна из заповедей и принципов системы здравоохранения — лечить не болезнь, а больного. А при платной медицине он исчезает напрочь. Пациенту могут просто придумать заболевание. И, к сожалению, так уже сегодня происходит во многих больницах, особенно если там видят состоятельного человека. Также врач будет не заинтересован в контакте пациента с другими клиниками.

Но отойти в сторону чисто бюджетной модели тоже неправильно. Она не предусматривает выделения наиболее качественного работающих специалистов.

—Вернемся к вопросу конкуренции на рынке медицины. Разве ее нет?

—На рынке страховых компаний конкуренции практически нет. Она лишь в том, чтобы максимально быстро и удобно доставить полис медицинского страхования, а не удовлетворить потребности человека. Проведенный нами анализ показал, что у тех страховых компаний, у кого больше офисов и рекламных акций, и число застрахованных пациентов намного выше. Но, как ни странно, эти же компании на деле меньше всего защищают права своих клиентов. И государство, в свою очередь, должно поощрять страховщиков, которые работают на благо пациентов, и наказывать тех, кто делает это формально.

—Недавно на рассмотрение в Госдуму был внесен законопроект о страховании врачебной ответственности. Что по поводу него думаете?

—Это немного переделанный безобразный законопроект, который был внесен на рассмотрение в Госдуму несколько лет назад. В случае принятия последней версии законопроекта страховые компании будут просто получать деньги от больниц за то, что выдавали им бланки о страховании ответственности. Но на деле никаких выплат производить не будут. Комиссия по врачебным ошибкам будет проводиться на добровольных началах. А это значит, что подавляющее большинство ее участников будут чиновники здравоохранения. И поэтому комиссия не будет заинтересована в признании вины лечебного учреждения, кроме вопиющих случаев. Я уж не говорю про то, что, согласно законопроекту, страховые выплаты будут производиться только в случае смерти пациента или получения им определенной группы инвалидности. Страховщики, которые его писали, совсем потеряли стыд. Они прописали критерии организации страховой компании, и по ним на рынке остаются именно те, кто и написал этот законопроект. То есть они в чистом виде лоббируют свои интересы.

—То есть получается, что врачей практически не будут наказывать за ошибки?

—Да. Страховщики будут «отпиливать» свой кусок из фонда ОМС, в подарок станут получать деньги за экспертизу, а взамен не будут ходить по больницам и штрафовать врачей. А когда люди не смогут найти справедливости законным путем, то они начнут ловить врачей в подъезде и бить их молотком по голове, потому что товарно-денежные отношения порождают примитивный механизм ответственности. С другой стороны, врач не должен бояться ошибиться, потому что это часто ведет к тому, что он начинает спихивать пациентов другому врачу или вообще отправлять домой, тем самым снимая с себя ответственность.

Кроме того, обычно ошибка многофакторна и не всегда зависит только от врача, поэтому наказывать рублем надо не только его, но и всю больницу. Именно она должна отвечать за то, что врач, не обладая определённой квалификацией, занимался лечением, за нехватку оборудования и медперсонала. Битье рублем эффективнее тюремного срока.

—Но разве сегодняшние штрафы позволят изменить ситуацию? Денежные компенсации даже за смерть человека мизерны. По тем случаям, которые я обычно описываю, средний размер выплат — 200 тысяч.

—На самом деле гораздо меньше. В случае если умирает пожилой человек, то суд присуждает семье в качестве морального ущерба дежурные 30 тысяч рублей. Когда мы опротестовываем решение в Свердловском областном суде, то он поднимает размер компенсации до 100 тысяч. Но я согласен, что это не те деньги, которые могут повлиять на экономику учреждения. Ежегодно в фонд ОМС направляется 52 млрд. рублей. А мы в прошлом году отсудили у больниц всего чуть более 2 млн. рублей. Да, иногда страховщики налагают на больницы штрафы, но большая часть из них возвращается в котел ОМС и снова при распределении уходит в больничную систему.

—Какой в вашей практике самый большой размер компенсации? 

—960 тысяч рублей за то, что жительница Невьянска потеряла ребенка и возможность рожать. Вообще, негласно считается, что максимальная сумма возмещения морального ущерба, в тех случаях, когда отвечает бюджетная организация, — 1 млн. рублей. Два миллиона — в случае катастрофы, но тогда отвечает бюджет региона.

—Где совершается больше врачебных ошибок — в крупных городах, как Екатеринбург, или в области? Может быть, есть города, в которых их больше? По моим ощущениям, это Невьянск. 

—Невьянску не повезло. Там образовалась группа людей, которые были заинтересованы в выявлении проблем в системе здравоохранения. Они предложили «Мегус-АМТ» открыть филиал в Невьянске для последовательной работы с жалобами от населения. Например, там очень плохо организована акушерская помощь, хотя думаю, что в соседних городах она не намного лучше. Скажем, в Невьянскую больницу ездят на лечение из соседнего Кировграда, потому что там положение еще хуже. Более того, в Кировграде была четко видна смычка суда и лечебного учреждения. И людей там максимально зажимали, чтобы они не жаловались.

—А кроме Невьянска и Кировграда?

—Неадекватно уровню города оказывается медпомощь в Нижнем Тагиле, несмотря на то что он хорошо обеспечен медтехникой. Но, исходя их жалоб тагильчан, диссоциация между ожиданиями и возможностями очень большая. В малых городах многое зависит от субъективных взглядов главврача. В целом медицина в области — плохая, о чем говорит вопиющее количество врачебных ошибок. В Екатеринбурге из-за высокого уровня конкуренции между врачами их значительно меньше. Не секрет, что устроится в 40-ю или первую областную, не будучи родственником одного из врачей, работающих в этом медучреждении, практически невозможно. Правда, и в столице Урала есть одна больница — №23 — на врачей которой исторически поступает очень много жалоб. Сложно представить грубую ошибку в 40-й и областной, но там есть свои минусы — врачи слишком высокомерно относятся к пациентам.

—За врачебные ошибки в основном наказывают штрафами или дают условные сроки. Были ли случаи, когда врачей наказывали реальным тюремным сроком?

—На мой взгляд, давать врачу тюремный срок можно только за те преступления, которые могут совершить и обычные люди. Если, например, он взял и ударил больного молотком. То есть в той ситуации, когда был четкий умысел на причинение вреда либо пренебрежение своими обязанностями: больной умирает, а он плюнул рядом и пошел дальше. Во всех остальных случаях, как я уже говорил ранее, надо наказывать рублем. Если штрафовать врача за ошибки постоянно, то он поймет, что это не приносит ему денег и решит сменить профессию. Но надо делать это быстро и не доводить до того, чтобы вырастало кладбище из его пациентов. За этим должен следить главный врач. Помните случай в Ирбите, когда по вине врача человек лишился ноги? В этом случае в паре с ним необходимо было судить главного врача больницы, который нанял неквалифицированного сотрудника. Главврач должен проводить внутреннее регулирование: если видит, что его сотрудник не пригоден для хирургии — отправлять на иное место, да хоть в функциональную диагностику.

—Как, по-вашему, необходимо развивать систему здравоохранения, чтобы права пациента не были ущемлены?

—Развитие здравоохранения вижу через следующую парадигму: резкое увеличение финансирования и параллельно резкое увеличение экономической ответственности. Сегодня судебных дел в системе здравоохранения крайне мало. Те, которые доходили до федерального уровня в итоге заканчивались тем, что один из врачей, фигурировавших в деле, становился козлом отпущения. И в 99% случаев ограничение свободы таких врачей было не обосновано.

—На что в системе здравоохранения необходимо обратить особое внимание?

—Во-первых, пациент должен четко понимать, какие услуги в больнице ему полагаются бесплатно. Например, со стоматологической помощью. В больнице ему говорят, что хорошие материалы только за деньги, и человек соглашается. Но программой ОМС не предусматривается использование плохих материалов. То есть, по сути, человека просто обманывают. И в этих случаях пациенту должны помогать страховая и ТФОМС. Вообще, считаю, чтобы таких случаев не было и качество оказываемых услуг повышалось, страховым компаниям необходимо регулярно отправлять в медучреждениях подсадных уток, а при выявлении нарушения — устраивать публичный разбор и штрафовать.

Во-вторых, пациенты должны получать качественную помощь в кратчайшие сроки. Работающие люди не ходят в поликлинику, потому что это полное выключение из рабочего процесса. Ладно, если заболел — человек может посвятить все время походам по больницам, вместо того чтобы лежать дома. А если ты решил сходить к врачу еще с незапущенным случаем, то час уйдет на дорогу до больницы, два — на очереди и еще час — на дорогу обратно. Потом куча времени уйдет на обследование. И если все это посчитать, то министр экономики и здравоохранения схватятся за голову и признают экономическую неэффективность существующей системы здравоохранения.