ТФОМС сообщает об уточнении федеральной базы данных, региональные страховщики заявляют о выкидывании клиентов из списка без проверок.
Представители уральского страхового сообщества обсудили на этой неделе вопрос о «мертвых душах» в системе обязательного медицинского страхования. Проблема наличия огромного количества полисов, оформленных на не проживающих в Свердловской области граждан, обсуждается уже не первый год. ТФОМС заявляет о потере денег, выделенных на обеспечение медицинской помощью. Однако и сами страховщики как выяснилось, из-за исключения клиентов из списка застрахованных по требованиям ТФОМС несут большие убытки. Более того, представители уральских страховых компаний заявляют о неправомерности действий со стороны Территориального Фонда медицинского страхования.
Уточнение данных или зачистка?
Как рассказал на встрече с журналистами первый заместитель директора Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Антон Бахлыков, проблема с «мертвыми душами» в системе ОМС была выявлена около 2,5 лет назад. Федеральный фонд медицинского страхования не готов смириться с ситуацией, когда в общероссийском регистре присутствуют записи, противоречащие реальной информации и требует уточнения данных от страховщиков по всей России.
«Полисы старого образца можно было оформлять ранее без полного пакета данных. 2,5 года назад появилось впервые понятие единого регистра застрахованных в Российской Федерации. Теперь граждане, обращаясь за медицинской помощью, должны стать узнаваемыми в любом регионе РФ. Новый закон предъявляет более жесткие требования к регистрации. При проверках, однако, выяснилось, что порядка 900 тысяч записей не содержали полной информации из пенсионного фонда о документах, удостоверяющих личность. Сказать такому огромному количеству человек о том, что они не имеют полисы, мы не могли. Поэтому была начата работа по уточнению базы данных по застрахованным лицам», - пояснил ситуацию Антон Бахлыков.
По его словам, за прошедшие 2,5 года силами ТФОМС было восстановлено 500 000 контактов.
«Мы регулярно направляем в страховые компании данные, требующие актуализации, с записями, несоответствующие требованиям закона, либо в случае, если мы не видим их в записи в течение пяти лет и более. Информацию нам передают органы ЗАГС и Пенсионный фонд области. Удаление из базы происходит только в случае смерти человека. В остальных вариантах, когда каких-то сведений о человеке просто не хватает или необходимы изменения (например, он переехал в другой регион). Об удалении и исключении речи не идет. Речь идет только об актуализации данных, не соответствующих закону», - заявил Антон Бахлыков.
Представитель ТФОМС заверил: обычных граждан проблема актуализации полисов никак не затронет. Если полис на руках есть, этого достаточно для оказания бесплатной медицинской помощи, не важно, актуализирован полис или нет. «В крайнем случае, вам посоветуют заменить существующий полис на новый документ либо добавить информацию по имеющемуся документу», - отметил Антон Бахлыков.
На деле все оборачивается проблемами
Между тем, ситуация, описанная представителем ТФОМС, похоже, далека от реальности. Читатели JustMedia заявляют о случаях, когда в медицинской помощи им отказывали именно из-за исчезновения из федерального регистра ОМС.
«У меня муж – пенсионер, и уже продолжительное время он лечится в частной клинике, ему там могут помочь. Недавно возникла необходимость пойти в районную поликлинику, но оказалось, что мужа нет в базе, старый полис в регистратуре отказались принять», - рассказала пожелавшая остаться неизвестной собеседница информагентства.
«Фактов выбрасывания застрахованных из региональной базы безо всяких оснований – достаточно, – подтверждает ситуацию заместитель председателя правления страховой медицинской компании «Астрамед МС» Николай Соколов. – Со всей ответственностью могу заявить, что для нас актуализация, как и любое изменение информации в базе данных застрахованных фактически связано с заменой полиса. То есть, чтобы актуализировать информацию мы должны вступить в физический контакт с застрахованным и оформить новый полис ОМС. Для ТФОМС возможен и другой путь, подкупающий своей простотой, – удаление «неактуальных» записей из регистра. При этом правила актуализации свердловский ТФОМС решил определить самостоятельно. В качестве одного из критериев актуализации ТФОМС установил пятилетний интервал обращаемости в больницы. Не ходил в больницу пять лет – вылетаешь из регистра. Таким образом, нам было предложено отказаться от 140 тысяч наших клиентов. Письмо об этом мы получили из ТФОМСа в январе. Из этих 140 тысяч к нам за заменой полисов обратились на сегодняшний день уже порядка 10 тысяч человек. О чем это говорит? О том, что алгоритм актуализации выбран неверно. Мы, так же как и ТФОМС, заинтересованы в актуализации регистра, но только в соответствии с федеральным законодательством, не ущемляя прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. По действующим нормативным документам актуализация должна проводиться с учетом данных Пенсионного фонда – работающее население, правительства региона – неработающее население, ЗАГС – умершие, Федеральный ФОМС – убывшие из Свердловской области. Предложение ТФОМС исключить из регистра тех, кто не посещал 5 лет лечебные учреждения, не соответствует закону и абсурдно по сути. Согласиться с этим мы не можем».
По словам Николая Соколова, такая ситуация сложилась не только в компании «Астрамед- МС», но и у других страховщиков. Однако многие эту проблему предпочитают замалчивать, чтобы не иметь проблем с ТФОМС. Представители «Астрамед-МС» обратились в суд с требованием признать действия фонда незаконными и выиграли разбирательство. Аппеляцию ТФОМС не подавал.
Для справки: страховое сообщество на пресс-конференции было представлено федеральной страховой компанией «Росно-МС». Представители «Астрамед-МС», других свердловских региональных медицинских страховщиков (всего их – 3 из 9) участия в пресс-конференции не принимали.
Просмотров: 3337
Автор: Мария Мехоношина