Мария Лобанова, педиатр-пульмонолог: «У детей легочные поражения при коронавирусе не такие серьезные, как у взрослых»

Омикрон большинство детей переносят как обычное ОРВИ. Насморк, температура не выше 38,5°С и даже потеря обоняния происходит крайне редко. Однако из-за резкого подъема заболеваемости в Екатеринбурге увеличилось количество госпитализаций. Чаще всего болеют школьники и детсадовцы. Тогда как Дельта затрагивала даже малышей в возрасте до одного месяца.

О том, при каких симптомах коронавируса требуется госпитализация, как у детей протекает простковидный синдром, а также о том, какие пациенты попадают в реанимацию или на ИВЛ, в интервью JustMedia.ru рассказала педиатр-пульмонолог Мария Лобанова.

—Мария Станиславовна, в какой возрастной группе больше всего подтвержденных случаев коронавируса?

—Последние два года я веду прием детей с COVID-19 в амбулаторном центре при ДГКБ №11. Если говорить о возрасте, то в 2020 году чаще болели от 7 до 17 лет. Младенцы в возрасте до месяца в общей структуре заболевших составляли всего 1%. В 2021 году возрастной диапазон значительно расширился. Стали чаще болеть дети в возрасте от 0 до года. Количество заболевших в возрасте от одного года до шести лет увеличилось на 1-2%. То есть, если раньше в основном преобладали дети старше семи лет, то в прошлом году выросла доля детей раннего возраста. Болели и месячные лялечки, и 18 летние подростки. Сегодня чаще всего к нам обращаются дети, которые ходят в школу и садик, то есть в возрасте от трех до пятнадцати лет.

—Насколько тяжело дети переносят коронавирус? Основные симптомы?

—Есть определенный приказ, согласно которому мы можем дополнительно исследовать ребёнка на штамм коронавируса, но это далеко не поголовная диагностика. Если опираться на клиническую картину, то до ноября 2021 года практически у всех был Дельта-штамм. Сейчас ввиду мутаций таких единицы, то они есть. У основной массы заболевших Омикрон. При последнем у пациентов отмечается: заложенность носа, насморк, першение и боль в горле, трудно продуктивный кашель с явлениями ларингита, ларинготрахеита, слабость, рассеянность.

Реже встречается одышка и затруднение дыхание. Температура от 37,5 °С до 38,5 °С держится в среднем 2-3 дня. То есть Омикрон протекает легче и проявляет себя как обычное ОРВИ. При Дельте повышенная температура тела — от 37,5 °С до 40 °С — была до семи дней, чаще отмечались осложнения в виде пневмоний.

—В каком возрасте дети легче/тяжелее переносят коронавирус?

—Степень тяжести заболевания зависит от наличия хронической патологии ребенка, его иммунного статуса. Но Омикрон в большинстве случаев переносится благополучно. Если говорить о предыдущих годах, то в 2020-м 88% детей перенесли ковид в легкой форме. В 2021 году количество среднетяжелых, по сравнению с предыдущим годом, увеличилось в два раза — с 12 до 26%. В 2022 году рост числа госпитализированных произошел больше из-за резкого подъёма заболеваемости. 

—Насколько часто и при каких показаниях детей госпитализируют в стационар? Долго ли они там находятся?

—Вышел новый приказ, согласно которому сроки карантина при амбулаторном лечении сократились до семи дней. Выписывают без отрицательного мазка. Стационара эти изменения не коснулись. Там, по-прежнему, для выписки можно провести контрольный анализ на COVID-19, сроки лечения зависят от тяжести течения заболевания.

В Екатеринбурге все дети, проживающие в Ленинском, Чкаловский, Верх-Исетском и Железнодорожном районах, у которых подтвержден коронавирус, направляются в амбулаторный центр. Там у них берут общий анализ крови, биохимию (СРБ, который отвечает за степень воспалительного процесса) и, если есть показания, то делают рентген органов грудной клетки. Врач на осмотре оценивает общее состояние ребенка. Если нет никаких сопутствующих патологий, кровь «спокойная», легкие чистые, то ребенок продолжает наблюдаться амбулаторно.

За 2 года пандемии мы поняли, что не каждому ребенку нужны эти анализы. Решение о том, нужна госпитализация или нет, может принять врач, который пришел домой осматривать ребенка.  

К показаниям для госпитализации относятся: стойкая лихорадка 39-40°С более пяти дней, подозрение на развитие бактериальных осложнений, рентгенологические изменения, наличие бронхообструктивного синдрома, возраст до года, инвалидность, непонятное течение заболевания, требование родителей. В 2021 год из общего числа заболевших госпитализация потребовалась не более 10% детей.

—Что подразумевается под непонятным течением заболевания?

—Для любого ОРВИ, в том числе Омикрона, нормально максимальное количество симптомов в первые три дня заболевания. Далее должна отмечаться постепенная положительная динамика: увеличение интервалов между подъемами температуры, либо «цифры» на градуснике меньше, например, не 39°С, а 37.5°С.

А когда у ребенка в течение первых пяти дней все было в рамках нормы, наступило улучшение, а потом резко поднялась температура, ухудшилось общее состояние, возникают дополнительные жалобы, то это говорит о неблагоприятном течении заболевания. Вторая лихорадка может указывать на развитие у пациента бактериальных осложнений.  

—Правда, ли что в организме детей вирус задерживается дольше, то есть если у взрослых уже отрицательные мазки, а у детей – все еще положительные.

—Такое мы наблюдали при Дельта-штамме и у взрослых, и у детей. Лечения уже никакого не было, ни симптомов, ни жалоб, но мазки положительные. А без отрицательного, даже без каких-либо проявлений, ни в школу, ни в садик, ни на работу не допускали. Бывало, что дети и взрослые находились дома до месяца. При Омикроне мы такого пока не видим.

—Читала интервью ваших коллег и там пишут, что если после, например, 39 °С температура резко упала до 35°С, то надо срочно вызывать «скорую», потому что начались осложнения. Другие говорят, что это нормально. Как на самом деле? И почему происходят такие резкие температурные скачки?

 —Как таковых, показаний для госпитализации при 35°С нет. Возможно, что была высокая температура, на ночь ребенку дали жаропонижающее. Он хорошо пропотел, и температура резко снизилась. Да, нормальной считается температура 36,6 °С, но человеческий организм — не робот. Как и с сатурацией (насыщаемостью кислорода в крови — прим. ред.), которая варьируется от 95% до 100%, температура может изменяться. Осложнениями такое резкое снижение температуры не сулит. Еще возможно, что температуру измеряли электронным градусником. А он не такой высокоточный и чувствительный, как ртутный.

—Взрослым выдают Арипливир и разжижающие. Есть ли отдельные препараты для детей?

—Для детей до шести лет в клинические рекомендации по лечению коронавирусной инфекции входит только Гриппферон. Для детей с шести до 18-и лет к последнему подключается Арбидол. Но хочется отметить, что на сегодняшний день ни один противовирусный препарат не доказал своей 100% эффективности в лечении от коронавируса. Основное лечение — симптоматическая терапия: увлажнение воздуха, проветривание посещения, промывание носа и горла солевыми растворами, питьевой режим. Детей до шести месяцев мы не допаиваем, только грудное молоко. Если есть кашель, то надо выяснять его причину. Однако если в легких чисто, то даже кашель можно не лечить, а только насморк, который его вызывает.

—В условиях стационара коронавирус лечат какими-то специальными препаратами или примерно теми же, что и при осложненных гриппе или ОРВИ?

—Противовирусная терапия та же, что и на амбулаторном этапе. Дополнительные препараты, например, гормональные или антикоагулянты, могут назначаться в зависимости от степени тяжести течения заболевания и хронических патологий пациента и только через специальную врачебную комиссию.

—Часто ли у детей бывает тяжелое течение? Попадают ли они в реанимацию, на ИВЛ?

—Реанимация и ИВЛ в детском возрасте — это единичные случаи, если смотреть в общей статистике. Чаще туда попадали дети с органическими патологиями: неврологические пациенты с расстройством двигательных функций, дети-инвалиды. У детей легочные поражения не такие серьезные, как у взрослых. Реже встречается истинное затруднение дыхания, одышка. Кроме того, дети даже не до конца понимают, что это такое, не всегда могут интерпретировать свои ощущения. Например, приходит в амбулаторный центр ребенок и говорит: «У меня одышка, затрудненное дыхание». Слушаю его, а легкие чистые. Начинаю расспрашивать, что значит для него одышка. Он отвечает: «Резко встал с дивана и устал». Одышка — это ощущение нехватки воздуха и ряд признаков, выявляемых на врачебном осмотре, которая возникает при поражении легочной ткани или развитии бронхообструктивного синдрома.

На КТ дети направляются только в случае госпитализации и при наличии дыхательных расстройств. Последние бывают, например, у детей с бронхиальной астмой. Исследовать поголовно всех детей с помощью компьютерной томографии не надо. Когда болеем ОРВИ, гриппом, мы не знаем, что в этот момент происходит в легких. Вирусные поражения могут быть вариантом нормы при любом процессе. Мы же не проводим КТ каждому, кто простудился.

У взрослых при Дельта-штамме могло быть тяжёлое развитие заболевания по типу аутоиммунного процесса, цитокиновый шторм. Таким пациентам требовалась ИВЛ, реанимация. При Омикроне число таких пациентов снизилось, потому как кашель и одышка вызваны поражением верхних отделов дыхательного тракта.

—Были ли зарегистрированы случаи летальных исходов среди детей?

—Возможно, но конкретной информации у меня нет.

—Защищает ли грудное вскармливание от коронавируса?

—Есть данные, что антитела передаются с грудным молоком. Но мы сейчас живем в режиме реального времени и исследований по этому поводу еще мало.  

—Какие последствия коронавируса у детей? По каким органам чаще всего он бьет? Бывает ли постковидный синдром, и как он проявляется в разных возрастных группах?

—Постковидный синдром есть. Для него характерно сохранение отдельных симптомов ковида с четырех до двенадцати недель. Чаще всего это: кашель, бессонница, респираторный синдром, заложенность носа, утомляемость, мышечные и суставные боли, снижение концентрации внимания. Какой-то особой терапии для лечения таких остаточных последствий коронавируса нет. Да, если есть бессонница, то можно показать ребенка неврологу, при заложенности носа — отоларингологу, но только для исключения других заболеваний. Также следует опираться на анализы крови. Если они хорошие, то надо просто наблюдать за ребенком.

—Потеря обоняния и изменение вкуса у детей бывают?

—С Дельтой было почти у каждого, а при Омикроне потеря обоняния происходит у минимального количества детей. Сегодня в день к нам приходят около 50 пациентов. За неделю такие жалобы слышишь не более чем от пяти человек. Вкусовые восприятия даже при Дельте менялись не у всех.

Кроме того, мы не можем оценить по этим показателям все возрастные группы. Дети старше четырех лет сами могли это понять, сказать об этом. Родители детей помладше могли понять, что у детей изменился вкус продукта или пропало обоняние, по изменившемуся поведению. Так, если раньше их ребенок любил, например, тыквенный суп, то после коронавируса он отказывается его есть.

Если сравнивать с взрослыми, то к детям обоняние возвращалось намного быстрее, в среднем через 3-7 дней. Максимум – 2 недели. У взрослых это могло продолжаться до года.

—Если у ребенка были какие-то заболевания, он их лечил, наблюдалась положительная динамика, мог ли коронавирус ее остановить?

—Если у ребенка хроническая патология, например, гломерулонефрит (заболевание почек — прим. ред.), гастродуоденит (воспалительное заболевание слизистой двенадцатиперстной кишки и пилорической зоны желудка), и она не в стадии ремиссии, ковид может ухудшить течение сопутствующей патологии. Но таких пациентов мы в любом случае госпитализируем и стараемся не допустить тяжелых последствий.

А если мы говорим не о хронических заболеваниях, а о каких-то неврологических поражениях, например, пирамидной недостаточности или энцефалопатии, то коронавирус, особенно в легкой форме без госпитализации, не мог нанести никаких ухудшений. Тем более, что такие диагнозы, как правило, снимаются уже к году.

—Какие анализы/исследования необходимо провести, чтобы понять, что после коронавируса у ребенка все органы функционируют нормально?

—В протоколах ничего общего (поголовно для каждого ребёнка) нет. Необходимо смотреть, исходя из клиники и состояния ребенка. Если никаких жалоб нет, ковид был в легкой форме, то можно не обследовать. Не надо сдавать кровь, делать ЭКГ, учитывая, что такие процедуры — это дополнительный стресс для ребенка. Даже при средней и тяжелой степени течения болезни общий анализ крови и биохимию необходимо сделать через две недели только тем, у кого при выписке из стационара по каким-то показателям были отклонения от нормы. Но если была пневмония, то мы рекомендуем через месяц контроль ЭКГ, иногда УЗИ сердца.

Здоровый образ жизни, питьевой режим, сбалансированный рацион, профилактический приём витамина Д3, увлажнение воздуха, проветривание помещений, закаливание— и больше ничего не надо.

—Много ли человек записались на вакцинацию?

— Чтобы поставить прививку ребенку до 15 лет, необходимо согласие родителей. Только с 15 лет подросток сам отвечает за свое здоровье. Истинная статистика будет только через полгода. Пока я могу об этом говорить только на основании того, что мне сообщают родители. Те, кто сами вакцинировались, не испытывают никакой тревожности, готовы прививать и детей. Но есть и противники. Это, как вы поняли, те, кто сами не хотят ставить прививку.

Кроме того, здесь еще накладывается вот какая история. Дети — это особая группа, родители более чутко относятся к их здоровью, нежели к своему. И если что-то непонятно, страшно, то родители не будут рисковать. Но тут я бы хотела успокоить. Спутник М — это не какая-то новая вакцина. Это тот же спутник V, но только в дозировке в пять раз меньше. Ну, а если последний разрешили ставить даже беременным и кормящим женщинам, то это уже о много говорит с точки зрения безопасности. В целом отношение к вакцинации значительно улучшилось.

Будем надеяться, что никаких спонтанных агрессивных мутаций не будет и что Омикрон — начало конца пандемии. И коронавирус станет обычной вирусной инфекцией, которая наравне с гриппом и ОРВИ будет иметь сезонный эпидемический характер. Вероятнее всего, будет стандартная вакцинация август-ноябрь для предупреждения развития эпидемии, после того как статус пандемии снимется. И мы, наконец, вернемся к привычному образу жизни. Медики не будут носить защитные костюмы, не будет строгих ограничительных мер. Хотя уже сегодня ВОЗ признал неэффективность последних. После этого страны одна за другой начали ослаблять требования для туристов для въезда в ту или иную страну. Единственное, что с нами останется надолго так это социальная дистанция и, вероятнее всего, ношение масок.