Наталья Эсаулова, пульмонолог: «Курс реабилитации после коронавируса может длиться до года»

Серьезные осложнения после коронавируса могут возникнуть у любого человека, независимо от формы протекания заболевания и времени начала лечения. Чаще всего COVID-19 «бьет» по легким, сердцу, мускулатуре и ЦНС, реже - по кишечнику. Для того, чтобы справиться с этими неприятными последствиями, необходимо пройти реабилитацию. Последняя может занять от двух недель до года.

О том, как не пропустить возможные осложнения, как с ними справиться, зачем для этого нужен психолог и диетолог, а также о том, почему у человека есть коронавирус, но мазок его не показывает, JustMedia.ru поговорил с доктором-пульмонологом «Новой больницы», к.м.н. Натальей Эсауловой.

—Наталья Александровна, понимаю, что вопрос мало изучен, но какие осложнения может получить человек, уже переболевший коронавирусом? Через какое время они могут проявиться?

—Коронвирусная инфекция - это системное заболевание, которое вызывает изменения не только в легочной ткани. SARS - COV2 поражает почти все органы и системы: легкие, кишечник, сердце, центральную нервную системы, нарушает метаболические процессы. Так же короновирус часто становится триггером для развития аутоиммунных заболеваний и провоцирует обострение хронических. Входные ворота – это эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты кишечника, соответственно, самые частые осложнения определяются локализацией поражения.

Если говорить про верхние дыхательные пути, то самые грозные осложнения, которые могут развиться с течением времени, – это изменениz в легочной паренхиме по типу легочного фиброза и интерстициальных заболевания легких. Самое жизнеопасное осложнение, развивающееся в острый период течения болезни - это развитие тромбоэмболии в системе легочной артерии, ТЭЛА. Развитие данного осложнение связано с воздействием короновируса на вязкость крови и соответственно повышения риска тромбообразования.

Если говорим про поражение эпителиоцитов кишечника, как вторые входные ворота, то здесь осложнения развиваются намного реже. Одно из них, описанное в литературе, - диарея, которая может продолжаться до 1 месяца. Такие довольно частые последствия - осложнения SARS-COV2 как аносмия (нарушение обоняния) и длительный астенический синдром также имеют место быть.

Именно поэтому человек, выписавшийся из стационара или с больничного листа после коронавируса, обязательно подлежит динамическому наблюдению врача: терапевта или пульмонолога . И, конечно, для того, чтобы предотвратить развитие изменений в легких и осложнений, про которые я сказала выше, необходима респираторная реабилитация. Здесь важно вовремя провести необходимые реабилитационные мероприятия для предотвращения развития осложнений и восстановления организма в целом. 

—Через какой период нужно прийти к терапевту или пульмонологу, после того как ты выздоровел?

—В течение первых 10 дней после выписки пациент должен сообщить терапевту по месту жительства о том, что он находится дома и выписан из стационара и больничного листа. Очень часто пациентов выписывают с открытым больничным листом для амбулаторного наблюдения участкового терапевта или пульмонолога. Если у пациента после выписки сохраняются респираторные жалобы, что бывает достаточно часто: кашлевой синдром, одышка, боли в грудной клетке различной локализации, то ему в течение первых 14 дней после выписки показана консультация пульмонолога для решения вопроса о проведение реабилитационных мероприятий и их объеме.

Что характерно для коронавируса, боли не имеют четкой конкретной локализации и пациенты описывают их как мигрирующие. Связно это с тем, что повреждается не столько легочная ткань, сколько скелетная мускулатур, за счет потери белка.

—Если человек чувствует себя хорошо после выписки месяц-два, то все равно надо показаться специалистам, сдать какие-то анализы, чтобы исключить вероятность осложнений, или уже можно расслабиться?

—Через два месяца после перенесенной инфекции уже, конечно, можно спокойно спать, если нет никаких симптомов. Даже если после самой выписки не осталось никаких симптомов, то надо обязательно показаться терапевту, сдать общеклинические исследования: общий анализ крови, биохимию, чтобы убедиться, что  патологических отклонений нет.

Терапевт проведет осмотр, послушает пациента, посмотрит его анализы, определит уровень кислорода в крови и составит план допобследования, если оно необходимо. Нельзя сказать, что каждому пациенту, перенесшему коронавирус, показано КТ органов грудной клетки. По российской статистике, 60-70% случаев протекают в легкой форме без развития пневмонии, либо последняя носит характер приходящих и уходящих изменений, которые соответствует не более 5-10% по современной классификации. Такие изменения уходят сами по себе и не требуют КТ-контроля.

—Допустим, человек за всю жизнь болел только ОРВИ, а потом перенес коронавирус. Можно ли сказать, что теперь каждый раз простуда будет перетекать в грипп или что-то подобное, что будет давать осложнения на легкие?

—Возбудителей ОРВИ  большое разнообразие, и они как в сочетании друг с другом, так и по отдельности вызывают определенные заболевания с конкретной клинической симптоматикой. Вопрос влияния короновирусной инфекции на тяжесть течения последующих ОРВИ и ОРЗ мало изучен, но, по тем мировым наблюдениям, которые есть сегодня, можно сказать, что теоретически сочетание вируса гриппа и SARS-COV2 может привести к развитию тяжелого течения у пациента.

Если мы говорим о системных осложнениях короновирусной инфекции, то, прежде всего, имеем ввиду развитие изменений со стороны органов сердечно-сосудистой системы. Но это опять же, при правильном динамическом наблюдении таких пациентов, обследовании и реабилитации, справиться с ними не сложно. Если после того, как человек перенес коронавирус, появилось учащенное сердцебиение, болевые ощущения в области сердца, то здесь показаны УЗИ сердца и ЭКГ с последующей коррекцией у врача кардиолога.

Поэтому сказать, что если был коронавирус, то обязательно будут какие-то изменения в будущем, нельзя. Потому как, повторюсь, в большинстве случаев инфекция протекает в легкой и среднетяжелой формах. Восстановление после них происходит практически на 99,0%.

—Влияет ли на тяжесть заболевания на степень осложнений? То есть человек, перенесший легкую форму, имеет меньше шансов на них или здесь все равны?

—Последствия могут быть при любой форме. Вопрос в другом: насколько длительный сформируется иммунитет после различных форм? Допустим, по той же статистике можно сказать, что у людей с легким течением иммунитет менее напряжен и IG G начинают снижаться уже в первый месяц после перенесенного заболевания, чем у тех, кто перенес более тяжелые формы.

—Если лечение начато как можно раньше, то снижается ли вероятность возможных осложнений или все зависит от организма человека?

—Здесь тоже есть две точки зрения. С одной стороны, чем раньше начали лечить, тем лучше, а с другой - болезнь иногда развивается так, что, несмотря на лечение, происходит прогрессирование. Опять же здесь имеет значение особенности организма, сопутствующие заболевания, состояния иммунитета, уровня стресса.  

При тяжелом течении инфекции может развиться «цитокиновый шторм» - это неконтролируемое воспаление, которое приводит к повреждению собственных тканей организма. В борьбе с вирусом иммунные клетки выделяют особые вещества — цитокины. Это низкомолекулярные белки активированных клеток иммунной системы, которые обеспечивают межклеточные взаимодействия. Клинически проявляется развитием второй волны лихорадки и симптомами дыхательной недостаточности.

—Наши читатели рассказывали, что по госпрограмме сдать мазок ПЦР на коронавирус им не удалось, а платные результаты даже положительные, но не подтвержденные Роспотребнадзором, для врачей фактически не действительны. Получалось так, что у человека коронавирус, но так как он подтвержден неофициально, то лечат его как ОРВИ, чаще всего антибиотиками. Можно ли последними победить коронавирус или, напротив, может быть хуже?

—Существуют утвержденные Минздавом РФ схемы, по которым, в зависимости от степени тяжести, проводится терапия коронавирусной инфекции. При вирусной инфекции антибактериальные препараты показа только в случае развития осложнений или в сочетании с противовирсной терапией. В частности, антибиотик «Азитромицин», входит в схемы, и уже доказал свою эффективность в сочетании с другими препаратами. Но все эти данные не носят абсолютный характер, потому как доказательной базы, основанной на многолетних рандомизированных клинических исследованиях, нет. Назначать антибиотики, как монотерапию при коронавирусной инфекции не всегда правильно. SARS-COV2– это вирус, поэтому здесь нужна группа противовирусных препаратов. Бессистемного назначения группы антибактериальных препаратов, конечно, не должно быть.

Что касается анализа, который не всегда выявляет коронавирус даже у тех, у кого он на самом деле есть. Почему может быть отрицательный результат мазка ПЦР? На это может повлиять: период заболевания, есть ли вирусовыделения, кратность проведения и самое главное - правильность  техники взятия мазка. Не всегда первые исследования на корорновирус показывает положительный результат. Бывает, что первые три отрицательные и только четвертый – положительный и таких примеров много. Поэтому врачи, прежде всего, опираются на клинические симптомы и КТ-изменения, а не на результат мазка.

—Симптомы у всех разные или их совсем нет, но бывают случаи, когда вся семья переболела, а один человек, который все это время был рядом, здоров: мазки отрицательные и кровь на антитела тоже. У него такой сильный иммунитет?

—Здесь, конечно, имеют значение особенности организма человека. Мы нередко видели, когда человек ухаживал за родственниками с подтвержденной короновирусной инфекцией, но сам не имел никаких симптомов. Однако потом анализ на антитела показывал высокий титр иммуноглобулина G. Это говорит о том, что человек перенес коронавирус, но клинических проявлений у него не было. Хотя были и случаи, когда человек действительно не болел. Однозначного ответа на вопрос: «Почему?» пока нет.

—Сейчас появляются целые программы реабилитации после COVID-19. Знаю, что вы занимаетесь этой темой. Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее. Это один курс для всех, независимо от возраста и тяжести заболевания, или есть различия?

—Реабилитация постковидных пациентов проходит в несколько этапов. Первый начинается уже в реанимации или инфекционном отделении, где находится больной человек, а затем продолжается в после выписки. Наша программа реабилитация направлена на пациентов, которые выписались из стационара, либо с больничного листа, и которые могут сами приходить на наши занятия. Важное условие для прохождения курса - это наличие двух последовательный отрицательных ПЦР исследований из ротоглоки на SARS-COV2.

В чем состоит курс реабилитации? Основная часть  - это инспираторные тренинги, которые помогают восстанавливать  паттерн дыхания, скелетную и дыхательную мускулатуру, поврежденную вирусом. Тренинги с инструктором направлены на постепенное, этапное наращивание нагрузки. Если человек сразу после выписки из стационара резко начнет себя нагружать, то это может нанести вред. Также негативно могут сказаться самостоятельные дыхательные тренинги и гимнастики, основанные на видео из интернета. Не во всех из них показывают правильные техники, и не всегда эти упражнения могут правильно выполнить сами пациенты. 

Наш курс реабилитации – это не непрерывный курс занятий. Основная его цель – научить пациента правильно выполнять упражнения, которые потом он будет делать самостоятельно дома в течение полугода-года.

Курс реабилитации не ограничивается 10-14 днями, это непрерывный и последовательный процесс восстановления. И в этом вопросе очень важна работа мультидисциплинарной команды специалистов и самого пациента, его интерес и желание восстановиться.

Для того, чтобы получить доступ к респираторной программе и выяснить, нет ли к ним противопоказаний, пациенту необходимо пройти комплекс лабораторных и инструментальных обследований, так называемый диагностический чек апп. Электрокардиография, общий анализ и биохимия помогут понять врачу, насколько человек готов к данному курсу и каков будет его объем и нагрузка. После консультации пульмонолога мультидисциплинарная бригада определяет объем, наполнение и реабилитационный потенциал каждого конкретного пациента, определит необходимость в дополнительных специалистах, таких как: психолог, диетолог, терапевт, какой объем физиотерапии показан и нужна ли она вообще. Пациенту определяется  индекс одышки по Боргу и только затем происходит распределение в определенные группы реабилитации.

После курса реабилитации вновь оцениваются основные параметры, такие, как насыщение крови кислородом, степень выраженности одышки, проводим оценку по спецшкалам. Это нужно для понимания того,  насколько улучшилось функциональное состояние легких и организма в целом. Конечно, нельзя говорить, что однократный курс реабилитации панацея и 100% избавляет от всех возможных последствий. Но у большинства пациентов, особенно тех, кто перенес легкую форму, за 14 дней симптоматика исчезает и наступает полное восстановление. Остаются и те, у кого симптоматика сохраняется. И таким людям показано дальнейшее диспансерное наблюдение по месту жительства, либо у пульмонолога.

—Вы упомянули психолога и диетолога. Чем они занимаются во время реабилитации?

—Многим пациентам необходимо психологическое восстановление. Они долго не общались с родственниками и друзьями, и после выписки многие еще 14 дней находились  на изоляции, что сказывается на психологическом состоянии. Кроме того, у многих появляется страх заразиться коронавирусом повторно. Хотя реинфицирование очень маловероятно, от этого человека защищает появление иммуноглобулин G. Не пожизненно, конечно. Хотя здесь надо смотреть титр. Если через 2-3 месяца после выписки он нарастает, то можно говорить о том, что у человека вырабатывается стойкий иммунитет на несколько месяцев. Если он, напротив, снижается, то реинфицирование через какой-то период возможно.

Боязнь повторного заражения и длительная изоляция могут привести к гипервентиляционному синдрома, который имитирует одышку. Когда человек начинает паниковать, то у него активируются определенные системы и процессы, возникает ощущение нехватки воздуха, совершенно не связанные с истинной одышкой, которая бывает при коронавирусе. Пациенту сложно отличить одно от другого. В этом поможет психолог.

Что касается диетолога, то при коронавирусе организм человека теряет белок – основу структуры мышц, в том числе миокарда, скелетной и обычной мускулатуры. Специалист подберет сбалансированный рацион, который позволит восстановить утерянные ресурсы.

—Достаточно ли один раз пройти 14-дневный курс, а потом продолжаться заниматься дома?

—Одним достаточно одного курса и самостоятельных занятий, особого режима и прогулок. Таких - 60-70%. Другим нужен повторный курс с инструктором и, конечно, самостоятельные занятия в течении определенного времени с контролем терапевта или пульмонолога.

—Курсы реабилитации уже идут? И если да, то каков портрет их участников? Это чаще пожилые люди или не обязательно?

—Идут. Сегодня курс проходят 15 человек. Средний возраст - 45-50 лет. Переносят острый период инфекции и быстрее восстанавливаются, конечно, лучше молодые люди, без сопутствующих заболеваний. Но сама степень осложнений не зависит от возраста.

Что касается реабилитационной программы, то стараемся постоянно совершенствовать ее с учетом появления новой информации и мировых данных. На днях запустим уникальную процедуру - специальный вибрационный жилет. Он поможет пациенту остановить прогрессирование изменений в легочной ткани, а также улучшить отхождение мокроты и процесс восстановления.

—Реабилитация платная или за счет средств ОМС?

—Есть оба варианта. За счет средств ОМС проводятся групповые занятия в зависимости от характера и степени изменений легких. За допсредства – индивидуальные занятия с инструктором.

—Были ли подобные программы реабилитации после других заболеваний, например, свиного гриппа, первого коронавируса? Или это что-то новое для медицины?

—Да, такие программы существуют. Для пациентов перенесших пневмонию, Грипп, для пациентов с хроническими респираторными заболеваниями (ХОБЛ, Бронхиальная астма, хронический бронхит). Вирус гриппа при его тяжелоем течении, вызывает по изменениям в легочной ткани схожие с коронавирусом последствия, которые требуют реабилитации. Но это не было настолько массово. Пациенты, у которых после гриппа были серьезные последствия, проходили реабилитацию сразу в стационарах, где лежали. Те, у кого проблемы сохранялись и после выписки, единично приходили к пульмонологу и индивидуально занимались. Массовой реабилитации не требовалось. Коронавирусная инфекция, в отличие от гриппа, очень контагиозная, охватывает огромное число людей. Поэтому процент тех, кому нужна реабилитация, значительно выше, чем при гриппе.

—Защищают ли маски от этой заразы?

—Заразиться можно даже в магазине при контакте с инфицированным от 10-15 минут. Но тут имеет значение экспозиция контакта с пациентом, который болен коронавирусом. Риск снижается, если оба человека в масках. Если больной без маски, а здоровый в маске, то риск у последнего заразиться значительно повышается. Здесь защищает исключительно только респиратор со специальными фильтрами, потому что герметично прилегает к лицу. Маску необходимо менять каждые 2 часа, респиратор работает – до 6 часов.

—А перчатки помогают? Или вирус все-таки не передается через предметы? 

—Здесь много теорий. Были данные немецких врачей о том, что на предметах вирус не живет. Но потом появились американские данные о том, что вирус сохраняется на предметах и поверхностях до нескольких дней. Поэтому обработка рук и перчатки обезопасят. Но последние тоже надо обрабатывать. Если этого не делается, то в них нет смыслы.

—Еще до появления симптомов коронавируса человек уже заразен. Сколько составляет инкубационный период COVID-19 и как долго в среднем человек болеет?

—В литературе описано, что инкубационный период с вирусовыделительством - до 14 дней. Хотя, по данным американских и китайских ученых, этот период может доходить и до 30-35 дней. Симптомы в среднем появляются на пятый-десятый день заболевания. Заболевание может манифистировать и тяжело, в виде развития  цитокинового шторма: высокая температура, лихорадка, дыхательная недостаточность. И такое состояние может сохраняться до 14 дней. У других клинические проявления могут ограничиться просто развитием общей слабости, кашля, небольшим повышением температуры до 37,2-37,3, и через 3-5 дней все это проходит. Все это  зависит от возможностей и ресурсов самого организма.

—Насколько тяжело поддается лечению COVD-19? Появились ли уже какие-то схемы лечения, которые 100% позволяют справиться с ним?

—Таких схем нет, и в ближайшее время они не появятся. Для этого надо время и доказательная база. Уже утвержденные схемы периодически меняются, потому как доказывают эффективность то одного, то другого препарата. Пока работаем с тем, что есть, набираем клинический опыт. Говоря про реабилитацию, в этом вопросе все намного проще. Поскольку изменения легких при коронавирусе похожи на те, что бывают при гриппе, а у нас уже есть опыт ведения таких пациентов: мы знаем, как их наблюдать и чем лечить.

—Переливание плазмы крови от вылечившихся помогает?

—Здесь есть разноречивые данные практические и литературные, но мы с этим не работали. Мы занимаемся реабилитацией, а анной категории пациентов данная методика не показана.

—Можно ли как-то подготовиться к коронавирусу, чтобы свести к минимуму осложнение и удар по легким? Такая программа профилактики?

—Есть общепринятая профилактика: ношение масок,избегания мест массового скопления людей, здоровый образ жизни. Но укрепить иммунитет за пару недель невозможно, не существует таких волшебных препаратов. Также нельзя за такой короткий период получить эффект от перехода на внезапный ЗОЖ.